Wirbelsäulenverschraubung – wenn der Roboter im OP die Wirbelsäule stützt

rnMedizin

Wenn Rückenschmerzen das Leben beeinträchtigen und konventionelle Methoden nichts mehr bringen, hilft nur noch die OP. Bei dem hochkomplizierten Eingriff kommt auch ein Roboter zum Einsatz.

Dortmund

, 01.08.2018 / Lesedauer: 7 min

Wenn etwas schiefläuft, sitzt der 100-Kilogramm-Mann im Rollstuhl. Dieses Mal sind es gleich zwei Korrekturen, die die Chirurgen bei Uwe D. (Name geändert) in einem Drei-Stunden-Eingriff vornehmen müssen. Operationen an der Wirbelsäule sind die letzte Möglichkeit, Patienten wieder ein schmerzfreies Leben zu bescheren, wenn ansonsten gar nichts mehr hilft.

In der Hörder Ortho-Klinik wird seit wenigen Monaten roboterassistiert in diesem hoch sensiblen Bereich operiert. Bei den minimal-invasiven Eingriffen in der nervennahen und deshalb besonders heiklen Region des Wirbelkanals beseitigen die Neurochirurgen Wirbelgleiten und Spinalkanalstenosen. Letztere sind Verengungen des Wirbelkanals. Der Wirbelkanal bildet den schützenden Tunnel für das empfindliche Rückenmark, welches aus Nervensubstanz besteht. Hierüber werden die Reize vom Gehirn auf den Körper weitergeleitet. Durch die eingeengten Blutgefäße können die Nervenwurzeln nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden. Es kommt zu Schmerzen und Missempfindungen, die in die Beine ausstrahlen.

Wenn der Rücken im Alltag zur Hürde wird

In seinem rechten Oberschenkel spürt Uwe D. nichts mehr. Er sagt, bis zum Knie sei der Bereich taub. Nach der letzten Weitung des Spinalkanals vor zwei Jahren hätten sich die Empfindungen verbessern sollen. Die Ärzte sprachen von einem Jahr. Eine Garantie aber gibt es nicht. Uwe D.s Oberschenkel blieb taub. Und auch der aktuelle Eingriff in der Ortho-Klinik ist nicht unbedingt sein letzter. Vor vielen Jahren schon diagnostizierten die Ärzte Verschleiß an seiner Wirbelsäule.

Über drei Jahrzehnte hatte D. Fußball gespielt. Rückenschmerzen zwangen ihn zur Aufgabe seines geliebten Ballsports. Da war er bereits Mitte 45. Der Mann mit der vorwiegend sitzenden Tätigkeit – D. ist Versicherungskaufmann – ging zum Hausarzt, zum Orthopäden, hielt Physiotherapie und Krankengymnastik ein, meldete sich im Fitness-Studio an, baute sorgsam seine Rückenmuskulatur auf und landete schließlich in der Klinik. Die Ärzte stellten einen Bauchdeckenriss fest, der operiert werden musste, den sich aber die Mediziner nicht erklären konnten.

Wirbelsäulenverschraubung – wenn der Roboter im OP die Wirbelsäule stützt

Das kleine türkis-grüne Gerät mit dem seitlichen Metallstift ist der Roboter, dessen Software die exakten Stellen berechnet hat, an denen das Operationsteam die Schrauben in die betroffenen Wirbel drehen muss. © Oliver Schaper

Mit weniger Training kamen die Rückenschmerzen zurück. D. erhielt Spritzen, ging in die Schmerztherapie, schluckte Schmerzpillen, wenn es ohne gar nicht mehr zum Aushalten war, und landete immer wieder im Computertomographen (CT). Dann diagnostizierten die Ärzte zwischen dem ersten und zweiten Lendenwirbel die Verengung des Wirbelkanals. 2016 ließ sich D. in der Ortho-Klinik operieren. Damals stand im Hörder Krankenhaus noch nicht der Roboter-Gehilfe, auf den sich Chefarzt Dr. Farman Hedayat und sein Team jetzt verlassen können.

Der komplizierte Wirbelsäulen-Eingriff macht umfangreiche Vorbereitung nötig

Aber es ist nicht Kollege Roboter, der operiert, es ist nach wie vor der Neurochirurg. Per Roboter mit passender Software werden nur millimetergenau die zu operierenden Stellen bestimmt. Nur fünf dieser neuesten Geräte des Herstellers Mazor Robotic stehen in deutschen Kliniken. Dr. Hedayat, der vor seinem Wechsel nach Dortmund an den renommierten Uni-Kliniken in Erlangen und Köln arbeitete, nimmt mit der neuen Technik etwa zwei Wirbelsäulen-Eingriffe pro Tag vor. Auch dieser hier, an Uwe D., verlangte viel Vorarbeit.

Der Patient liegt seit gut zwei Stunden auf dem OP-Tisch. Diesmal mussten die Ärzte zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbel erst einmal sein Wirbelgleiten stoppen. „Das war ein schmerzhafter Dauerdruck, den ich da spürte. Ein brennender Schmerz“, beschrieb D. vor seinem OP-Termin. Neurochirurg Farman Hedayat setzte zunächst eine 12 Millimeter hohe Stütze aus Titan ein, Cage genannt, zu Deutsch Käfig. Der Cage dient als Platzhalter für die zuvor entfernte Bandscheibe zwischen den fraglichen Wirbeln.

Wirbelsäulenverschraubung – wenn der Roboter im OP die Wirbelsäule stützt

Alle kleinen Punkte auf dem CT-Bild stellen Nerven dar. © Oliver Schaper

Auch eine beidseitige Zyste, die sich aufgrund der Instabilität der Wirbel von Uwe D. gebildet hatte, musste entfernt werden. Durch die Zyste war es zu der neuen Engstelle im Wirbelkanal gekommen, gut zu erkennen auf den CT-Bildern, die in Längs- und Querschnitten von D.s Wirbelsäule vorliegen. „Alle Pünktchen, die man hier sehen kann, sind Nerven“, erklärt der Neurochirurg im neuen OP-Saal der Ortho-Klinik. Die Zysten nahmen D.s Nerven in die Zange. Während sein Wirbelkanal im nicht verengten Bereich 16,5 mal 16,8 Millimeter weit ist, misst er an der fraglichen Engstelle nur 6,8 mal 5,3 Millimeter. Nach dem chirurgischen Ausräumen dieser Engstelle müssen die betroffenen Wirbel zur Stabilität jetzt noch verschraubt werden.

Vor dem Eingriff plante der Neurochirurg in einem 3-D-Modell exakt, wie und wo die Schrauben im Knochen verankert werden, „weit weg von den Nerven“, sagt Hedayat. Wenig später werden er und seine chirurgisch-technische Assistentin Sophie Urbanski vier 45 Millimeter lange und 6,5 Millimeter dicke Titan-Schrauben in die Wirbel von Uwe D. gedreht haben. Verbunden werden die Schrauben zum Schluss durch zwei 60 Millimeter lange Titan-Stäbe. Dies alles geschieht minimal-invasiv, also per Schlüsselloch-Chirurgie.

Wenn früher der Neurochirurg gut 15 Zentimeter lang schneiden und das Muskelgewebe darunter zur Seite schieben musste, reicht heute ein Schnitt von vier Zentimetern Länge mit vier winzigen, nebenliegenden Öffnungen für die Verschraubungen. In diese Öffnungen werden Kanülen eingebracht, über die später die beiden Titan-Stangen eingezogen werden.

„Können Sie Ihre Zehen bewegen?“

Wie aber kommt der Roboter dabei ins Spiel? Uwe D. liegt auf dem Bauch, seine Narkose wird gesteuert durch Dr. Antje Ahrens, Chefärztin der Anästhesie und Ärztliche Direktorin der Ortho-Klinik. D.s Nerven werden lückenlos überwacht über ein elektrophysiologisches Gerät, dessen teurer Einsatz nicht gegenfinanziert ist durch die Krankenkassen. „Wir benutzen es dennoch“, sagt Dr. Ahrens, „zur Sicherheit der Patienten und zur Beruhigung des Chirurgen“. Beim kleinsten Impuls auf die Nerven würde das Gerät Alarm schlagen.

Im OP-Abschnitt der Lendenwirbelsäule wird eine so genannte Basis befestigt. Die Autorin als zuschauender Medizin-Laie sieht darin eine Art länglichen Kunststoffblock, auf den nun der Roboter, ein kleines Gerät, das an eine Cola-Dose erinnert, aufgesetzt wird. Dr. Hedayat ordnet zwei Röntgenbilder an und sagt: „Die realen Bilder müssen mit der Computeranimation abgeglichen werden.“

Andreas Dehlinger von der Robotik-Firma steht mit im OP und ergänzt: „Drei- und zweidimensionale Bilder werden abgeglichen“. Das bedeutet, dass die vorher erstellten 3-D-Aufnahmen aus der Software jetzt mit den realen Röntgenaufnahmen verglichen werden. Dies geschieht über eine Art Antenne und über die entsprechende Software. Und es geschieht wahnsinnig schnell. Die kleine Roboter-Dose positioniert sich über die erste Stelle, an der die Schraube in den Wirbel gedreht werden soll. Das passiert über einen dünnen Draht, der durch den winzigen Zugang zur Wirbelsäule geführt wird.

Wirbelsäulenverschraubung – wenn der Roboter im OP die Wirbelsäule stützt

Der Sitz der Schrauben in den Wirbeln wird über Röntgenbilder kontrolliert. Wegen seiner Form nennen die Neurochirurgen den Roboter auch scherzhaft „Coladose“. © Oliver Schaper

„Früher musste man zigfach röntgen bei dem Eingriff, um millimetergenau arbeiten zu können“, sagt Antje Ahrens. „Mit der Robotik haben wir jetzt bestimmt 50 Aufnahmen weniger“, sagt Farman Hedayat. Das schone nicht nur den Patienten, sondern auch das Personal. Zum Team gehören nämlich noch die OP-Schwestern Marion, Ute und Lisa. Der Sitz jeder einzelnen Schraube und später auch der verbindenden Stangen wird weiterhin mit Röntgenbildern kontrolliert.

Uwe D.s Knochen sind sehr stabil, die vier Schrauben müssen nicht einzementiert werden, was bei Patienten mit Knochenerweichung, Osteoporose, aber der Fall wäre. D. verliert während des Eingriffs nur 600 Milliliter Flüssigkeit. Es ist nicht nur Blut, das aus seinem Rücken aufgefangen wird. Auch Flüssigkeit vom Durchspülen der Wunden ist dabei. „Früher mussten wir bei solchen Operationen nicht selten Konserven bestellen“, sagt die Anästhesistin und zieht den Tubus, die Hohlsonde zur Beatmung des Patienten, aus D.s Mund.

Uwe D. regt sich. „Können Sie Ihre Zehen bewegen?“, fragt Antje Ahrens ihn, während er noch auf dem OP-Tisch liegt. Der Patient ist ansprechbar. Ja, könne er. Fünf Minuten später liegt er zur Überwachung für 24 Stunden auf der Intensivstation. Ihm geht’s den Umständen entsprechend. Uwe D. ist müde, liegt jetzt auf dem Rücken. Den Wundschlauch, der aus dem Operationsfeld ragt, spürt er nicht. „Es wird ihm sehr bald besser gehen“, sagt Farman Hedayat. Schon in fünf Tagen will er seinen Rückenpatienten entlassen. Denn der minimal-invasive Eingriff mit dem OP-Roboter ermöglicht auch einen verkürzten Krankenhausaufenthalt.

Nicht in jedem Fall sollte operiert werden

In Deutschland gehören Rückenleiden zu den großen Volksseuchen. Laut Gesundheitsreport der Krankenkasse DAK stieg die Zahl der stationären Behandlungen in Nordrhein-Westfalen zwischen 2007 und 2017 um 80 Prozent an. Und warum wird in Deutschland so viel operiert? „Man muss unterscheiden zwischen Taubheit, Schmerzen und Lähmungen“, sagt Dr. Hedayat. Operiert werde nicht bei Taubheit. Zunächst müssten alle konservativen Therapien ausgeschöpft werden. „Eine Zunahme von Operationen haben wir heute aber aufgrund der technischen Möglichkeiten und dem zunehmenden Anspruch der Patienten auf Lebensqualität“, so der Chefarzt.

Trotz Prävention und zahlreicher Gesundheitskurse leiden in NRW mehr als 6,7 Millionen Erwerbstätige unter Rückenschmerzen. Hochgerechnet auf alle Erwerbstätigen im Land kamen voriges Jahr mehr als 7,3 Millionen Ausfalltage wegen Rückenschmerzen zusammen. Nach einer Umfrage hatten 78 Prozent aller Beschäftigten letztes Jahr Rückenschmerzen. Jeder Vierte wird davon aktuell gepeinigt. Bei 775.000 Erwerbstätigen ist der Rückenschmerz chronisch.

Konventionelle Methoden werden nicht voll ausgeschöpft

Der DAK-Report untersuchte erstmals detailliert, wie Rückenschmerzpatienten in die Klinik kommen. Demnach werden 40 Prozent der Betroffenen als Notfall aufgenommen. Insgesamt lag 2017 die Zahl der Menschen in NRW, die wegen Rückenschmerzen Klinikleistungen in Anspruch nahmen, im bundesweiten Vergleich mit 356 je 100.000 Einwohner deutlich über dem Durchschnitt (306). Laut DAK-Analyse ist Rückenschmerz die zweithäufigste Diagnose überhaupt, gleich hinter Depressionen und Burnout. Die durchschnittliche Falldauer einer Krankschreibung aufgrund von Rückenproblemen dauert deutlich länger als sonstige Krankschreibungen, nämlich 17 Tage bei Männern und 20 bei Frauen. Bei 79 Prozent der Betroffenen schmerzt die Lendenwirbelsäule.

Wirbelsäulenverschraubung – wenn der Roboter im OP die Wirbelsäule stützt

45 Millimeter lange Schrauben müssen eingedreht werden. © Oliver Schaper

Wer sich unter das Messer legen muss, wird zunächst skeptisch sein und lieber eine zweite Arztmeinung hören. Seit Gründung des Zweitmeinungszentrums vor fünf Jahren am Klinikum Dortmund verzeichnet das größte Krankenhaus der Stadt eine stetig wachsende Zahl von Anfragen. Allein für das erste Halbjahr 2018 ist die Zahl – verglichen mit dem Vorjahreszeitraum 2017 – noch einmal um 15 Prozent auf 236 Anfragen gestiegen. „80 Prozent dieser Abfragen richten sich an die orthopädischen Abteilungen des Klinikums“, sagt Klinikum-Sprecher Marc Raschke. Vor allem gehe es dabei um Erkrankungen an Knie und Hüfte, aber auch an der Wirbelsäule.

Zum Klinikum Dortmund gehört das eigene, zertifizierte Wirbelsäulenzentrum. Raschke: „Wir stellen in letzter Zeit verstärkt fest, dass bei jedem zweiten Patienten, der sich in der Sprechstunde des Wirbelsäulenzentrums im Klinikum Dortmund eine zweite Meinung einholt, in seiner Vergangenheit zu früh operiert wurde und die konservativen Möglichkeiten, zum Beispiel Krankengymnastik, Spritzen, nicht vollends ausgeschöpft wurden. Allein die Zahl der komplexen Revisionseingriffe, also Korrektureingriffe aufgrund nachträglicher Komplikationen, bei Patienten mit einer solchen Vorgeschichte aus anderen Krankenhäusern hat in jüngster Vergangenheit um 20 Prozent zugenommen.“

24 Stunden nach seiner Operation liegt Uwe D. schon wieder auf der normalen Station in der Hörder Ortho-Klinik. Wie es ihm geht? „Mir geht‘s ganz gut“, sagt er am Telefon, er habe noch Wundschmerz und sei ein wenig wackelig auf den Beinen. Fürs Gehen nehme er deshalb den Rollator. „Der Wundschmerz ist kein Vergleich zu den Schmerzen, die ich hatte, als die Wirbel noch aufeinanderklappten“, sagt D. Und dieser Wundschmerz geht vorbei.

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